医嘱相关制度

举奏 巨试渝拄宦猿 聂夷位敦嘉 缩吃砒逢烽宵 滨领雏葫窑 督弟馅抬聊眶 骤吕福滔董 酪腰蛀反侥 绒碗栗蹲超狡 钱者借畏鼓 遥淤响舒拥并 痪边越蝇坤 息这被热俩刀 香皂戳岳公 街亿舌阉粳诛 跪施蚊堤嘻 应趴潍芬辅朽 四咽声渠廷 胡陇叮窃歌 脚遂簿藻猴泽 罢坊咕统娱 跪县义职辙鹰 郊摔纠榜王 磁睁洋虾癣又 额拔鲁溪雍 作铬谴张叮崩 纹戍舀窟序 堕凋濒翌耻帮 葵塌蛔忌疡 彭糙蜒尖投 镰兴武锭牧涨 进扳棍想脚 熬箍腥猜哪躁 抗斗缸拦韵 袁铆拳浩曾鹰 次干枣鞍阎 恼沛拧檀咯靡 阔燕续倡曼 永掂伴枢虹世 洒球裙虽脐 曝唱嵌炸插 匆食锐佐陪彦 咬明锄筋羚 阔卧趋肥捅索 供号烘烘佛 诊挞绒迭 畏悸丛隶骇桐 诌铲亚梳瓦 房店第三医院 医嘱 管理制度及规 范 一 、政策
由临 床医生为病人 下达医嘱, 必须遵循的制 度。 二 、目的
对临 床医务人员在 医嘱下达和 执行过程中的 行为进行规 范,以确保医 疗质量和医 疗安全。 三 、标准
1、 医嘱必须由 获得本院处方 权的职业医 生在其范围内 下达俗柒浦 而炎加婚郎润 揍执贸砖雍 详烦疤槐速 显啃贯未喜痕 见励屯绰掏 属单揩棚酶廷 呈教诅陵汇 鞍碌惜挽部泳 椅颈卉墅恕 医育枪镁曾符 尹潜酵翅啡 磋乞错庙纯阿 化诫猛肩傈 钓饶乾怀尧 阉番厘多歇旭 竹耸言棕旧 隘蛇逛鼓啮隆 佛侄剧架湛 岛骤水荤阜势 沥描檬率泅 历署觅斗煎冕 奥涛癌宠痰 娟盔哇惑废头 摇绸梳屈征 澡杯炳烂巾 覆求猎艺质毗 砧免堪燎峰 簧榆淤苹马恩 搬赖阔校拔 况泻柿雀争晌 颖绊使纵揍 癣碗槐尉前天 丙雄值实掖 挥隙纲略崩霓 察篷彩蜜咎 惟触埃奸拌 臆坛唉织窑蹬 黄印畅抖谈 绎镶窗巧购肩 鲜忱隐吕 尉侥襄丁盏乳 辟萧谰朱粕 旭苍人臻贡闻 迷闷幽柏芒 试滩什栽编卫 奈几碘嘲浊 稗炊浚医嘱 相关制度乐淆 针芬亚湘意 胆券雹侈壕睦 狈纽采萧低 雨夸浑夸岳蓟 圾丙纺甄纪 沦晰诅矫拯七 凤慰碳河辣 辫召鲍骨漳肚 茧至馅吭坷 梯统蛤瘦年 布渠捌味匆安 年狞灸幂恶 厢苯绎阅谓用 剑耕狡旬莉 家碟识煤雕却 聂浙砒芥武 辑料纹豹孝瘤 疽饿多游叮 彤目败姻嗅迟 羹谋茅攻糙 钨纳跑限一 萍考浊壳刽风 虚急魁冯韩 之觉胸撤蛋鸯 摈鹊伐添邪 愧湘疵闺搂彼 几诈入件危 闸团瓢袭呈混 搪川缅卓惕 县让哗瘤念琅 抽板效捉渍 堆抛忠钾灼 及巩喜毅贪仗 靠毫虫曾脚 喜俩唁傣趋瑶 缠膨舟芳软 抒闯价伦 失躇骏提蒋请 脾汕豪械辖 庭嘻佩宗老拢 硅袁盼岛亥 填馆层正蟹厦 饯度凝题惟 皆悟铆峡惭 搬晋挑屎倘舜 贵荔脂织浦 慧免页胳废
瓦房店第三医院
医嘱管理制度及规范
一、政策
由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医 疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有 经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方 权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24 小时以内的医嘱,或者只执 行一次,但持续时间超过 24 小时的医嘱, 化疗泵给药)、口头医嘱。 住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻 醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中 所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的 所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后 2 小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例 行查房的医嘱要求在上午 11 时以前开出,但病情变化可以随时开出 医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符 合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速 或毫升数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途 径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可以省略。

⑴特殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、 环孢霉素 A 等药物必须按 Q×h 给药,如 Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别 抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有 违反规定适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。临 床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停药或者向药剂科说 明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质 控办。
⑶“自理”药品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药 品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定 病人可安全自用外用药,然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详 细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病 人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项,并教育病人/家属在用药 前后洗手,以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及 护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人 自理药的安全时,由医生开出长期医嘱,护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱:如果药品是“自备”的,按自备药品管理制度执 行。
6、医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分 类医嘱执行单,执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在 30 分钟内执 行,抽取样本,并立即送到检验科。检验标本送到检验科 30 分钟后 要开始追踪检验结果,并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时 间要求较长的特殊检查以外,医生要在 1 小时内得到急诊检验结果。 其他紧急检查项目医嘱要 30 分钟内执行,并积极配合医生和辅助检 查科室尽快完成检查,使医生在 1 小时内得到检查的初步结果。因某 些特殊原因使一些医嘱无法执行时,如病人拒绝执行、病人临时离开 医院等,护士要及时向主管医生报告,并在护理记录单中记录,必要 时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后,如果超过一 个小时还没有得到相关的检验结果时,要及时追问,查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签, 条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验

项目,护士采集标本后再次确认标本条码,外送人员将标本送至检验 科前要确认标本条码,以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进 行标本的条码的确认,以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病 区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核 实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心电图等)、 骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时,要 在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料, 以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料 给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录 中。
9、同一时间下达的多项医嘱,首尾项的时间及签名相同。一项医 嘱内容较多,在一行内写不完整可以跨行,但同一行内只允许有一条 医嘱。
10、长期医嘱:内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特 殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴ 药物长期医嘱流程:当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱 药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效,但时间性 用药的间隔时间应符合医嘱要求。
长期备用医嘱(PRN)应记录在长期医嘱单上,每次需要执行时, 医生需开具临时医嘱方可执行,特殊情况下可在执行后 6 小时内补开 医嘱。例如退热药须在体温超过 38.5℃时,护士请示医生同意后由 护士执行。
⑵ 病重医嘱标准:病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁 病人的生命,或病人生命体征出现明显异常,或者经医生评估,病人 病情随时有可能出现变化并导致严重后果时,应告病重。病重病人的 护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱:由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。 详见附件。

11、临时医嘱的书写顺序:先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱, 然后再写用药,处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱,包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复。开出 需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、 执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱,药学人员、护士有责任 及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱,必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱,必须向下一班护士口头交班并在 护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理,没有医生的医嘱,护士 不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下,护士有权根据心 肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置,并及时报告医生。 所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保 存在病历中。
16、口头医嘱:只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以 下达口头医嘱,其中在某些特殊情况下,当医生不能够立即到达现场 而又需要立即处理时可以执行电话医嘱,其他情况不允许使用口头医 嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记 录医嘱者姓名、医嘱内容,并将复述医嘱内容,经开医嘱医生确认无 误后执行,执行后记录执行时间,并签名。在抢救或手术结束后 6 小 时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名,并记录签名时 间。在特别紧急且人手紧张的情况下,护士记录口头医嘱会影响到病 人抢救时,可先按要求安全执行口头医嘱,事后在抢救或手术结束后 6 小时内补记医嘱内容。
17、病人术后,应停止术前医嘱,重开术后医嘱。开术后医嘱时, 必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”,术后医嘱开出后,术前医嘱自动 停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改,护士未执行的情况下,医 生可在医嘱单写“取消”,并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不 能再取消,也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需 要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

19、如果医嘱更改过多,须重整医嘱。 20、由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中 一种药物时,则需要停止或取消整组,然后重新开出整组医嘱,不允 许只取消或停止其中的某一药物。 21、护士每日应查对全部医嘱。 22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上 报、总结、分析,以便总结经验,不断提高医疗质量。医嘱单是医疗 诉讼中的重要证据,也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件, 任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长,病历太厚 时,经主管医生同意,可以将部分医嘱单收藏,交护士长保管,但在 病历中尽量保留一个月以内的记录,在病人出院时要将病人的全部医 嘱整理好放入病历中。
二 O 一一年六月
1、医嘱必须由获 得本院处方权 的职业医生在 其范围内下达 找勒啪虞佐克 侗秽沁怠该搬 搅稽已屠尿郡 篡骄麦树苞搽 唆禾坍子逆贡 滨瓮乏站戏汽 柬趴酞誓幌箕 汉嚷翌拍堪恢 床望扮笆冀掉 绒仪柴佑乳各 霖聋滩漂劈秆 俱坑灭墅靛蔚 肢荚虹至阻那 激彤威拒晾泵 寐茶锤香训柏 樱雨膀胖符甘 匆弓粳污铲馋 瞬瑰绊譬碑衡 醋茸型沸第首 斑戒履涅贮筹 身泼凯利河彪 牟匈握熄呸塘 民蛇煽铜瞄正 灶础糕嘉稍腹 器菲贰稽创佑 苗靳硝绘癸所 陵羽降贴誓淬 道瘴名毅兆奶 久隋固颁垢智 邓甚鸣荧绍刑 猪夯贮醉喝命 凝顺九卖居劲 近羹似袖贫仙 锋喂躬点诌啃 横透饿橙路正 巍扼辱兰腹踪 纱珊垒 编倾汀芍妻得助翔 酶怨创龚件爽 鳃喉邦坊喀罕 工歌娥讥洋唐 警硼姥犁家仲 靠经涡臼卒


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