医嘱管理制度-流程[001]

______________________________________________________________________________________________________________ 医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范, 以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达, 只有经医务部核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医 嘱或手写(必要时)医嘱。没有处方权的医生只能在带教医 生指导下开医嘱,并由带教医生审核签名后方可发送,医嘱 所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的 医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24 小时以内的医嘱,或 者只执行一次,但持续时间超过 24 小时的医嘱, 化疗泵给 药)、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固 定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱 单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电 子医嘱,特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救 时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后 6 小时内或手术 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历 中。获得病人医嘱的方式有两种:电子医嘱在 HIS 系统中可 查询;纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达, 药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后 执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病 房后 2 小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时 内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午 11 时以前开出, 但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺 序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。 静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药 物的一般输液速度按标准医嘱执行:为 20~40 滴/分钟,需 要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途 径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律 失常药、环孢霉素 A 等药物必须按 Q×h 给药,如 Q6h、Q8h、 Q12h。 ⑵对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、 高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要 进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面通知,建 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上 级医师,考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有 合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用 的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先 医生评估确定病人可安全自用外用药,然后在临时医嘱栏开 出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使 用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方 法及注意事项,并教育病人/家属在用药前后洗手,以确保病 人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察 药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自 理药的安全时,由医生开出长期医嘱,护士根据医嘱执行。 ⑷“自备”药品医嘱:如果药品是“自备”的,按自备药品管理制 度执行。 6、医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。护士执行要 打印分类医嘱执行单,执行后在分类执行单上签全名及执行 时间。 医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在 30 分钟 内执行,抽取样本,并立即送到检验科。检验标本送到检验 科 30 分钟后要开始追踪检验结果,并报告给医生。除血培 养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外,医生要 在 1 小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要 30 分钟内执行,并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检 -可编辑修改- ______________________________________________________________________________________________________________ 查,使医生在 1 小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原 因使一些医嘱无法执行时,如病人拒绝执行、病人临时离开 医院等,护士要及时向主管医生报告,并在护理记录单中记 录,必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医 嘱后,如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时,要 及时追问,查找原因。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条 码标签,条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、 标本名称、检验项目,护士采集标本后再次确认标本条码, 外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码,以确定标本 送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认,以 确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核 对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。 8、医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心 电图等)、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的 临床检验医嘱时,要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病 史、症状、体征等信息资料,以利于检查科室的医生或其他 有资格的工

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