成人高考专升本医学综合电子教案


成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

成人高考专升本医学综合 外科学(外科总论) 外科患者水、钠、钾代谢的异常 人体每日摄入水和各种电解质的量可有较大变动, 但每日的排出量也随着 变动,使水和电解质在人体内经常保持着动态平衡。这种水和电解质在人体内 经常不断地变动和维持平衡,主要是通过机体的内在调节能力而完成的。如果 这种调节功能疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏,水和电解质的紊乱便 会形成,体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。 一、水和钠的代谢紊乱 水和钠既可按比例丧失,也可缺水多于缺钠,或缺水少于缺钠。因而引起的 病理生理变化和一些临床表现也有不同。 (一)等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失,血

清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也保持正常。它造成细胞外液量(包括循 环血量)的迅速减少。 病因 常见的有:①消化液的急性丧失,如大量呕吐,肠瘘等;②体液丧失

在感染区或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等,这些丧失的液 体有着与细胞外液基本相同的成分。 临床表现 病人有尿少、厌食、恶心、 乏力等,但不口渴。 舌干燥,眼球

不陷,皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体重的 5%,即丧失细胞外液的 25%时, 病人出现脉博细速、 肢端湿冷、 血压不稳定或下降等血容量不足的症状。 体液继续丧失达体重的 6%~7%时(相当丧失细胞外液的 30%~ 35%) ,休克 的表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液,因有 CI -的大量丧失,则可伴发代谢性碱中毒,出现碱中毒的一些临床表现。 诊断 主要依靠病史和临床表现。 应详细询问有无消化液或其他体液的大量

丧失;失液或不能进食已持续多少时间;每日的失液量估计有多少,以及失液的 性状等。实验室检查可发现红细胞计算、血红蛋白质量和红细胞压积明显增高, 表示有血液浓缩。血清 Na+和 CI-一般无明显降低。尿比重增高。必要时作血 气分析或二氧化碳结合力测定,以确定有否酸(或碱)中毒。 治疗 尽可能同时处理引起等渗性缺水的原因,以减少水和钠的丧失。针对

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

细胞外液量的减少, 用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。脉搏细速和血压 下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%,可先从静脉给病人快速滴 注上述溶液约 3000ml (按体重 60kg 计算) ,以恢复血容量。如无血量不足的表 现时,则可给病人上述用量的 1/2~ 2/3,即 1500~2000ml ,补充缺水量, 或按红细胞压积来计算补液量。补等渗盐水量(L )=红细胞压积上升值/红细 胞压积正常值×体重 (kg) ×0.20。 此外, 还应补给日需要量水 2000ml 和钠 4.5g。 等渗盐水含 Na+和 CI-各 154mmol/L,而血清内 Na+和 CI-的含量分别为 142mmol/L103mmol/L。两者相比,等渗盐水的 CI-含量比血清的 CI-含量高 50mmol/L。 正常人肾有保留 HCO3-、 排出 CI-的功能, CI-大量进入体内后, 故 不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克状态下,肾血流减少,排氯功能受 到影响。从静脉内输给大量等渗盐水,有导致血 CI-过高,引起高氯性酸中毒的 危险。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿,用来治疗缺水比较理想,可 以避免输入过多的 CI-, 并对酸中毒的纠正有一定帮助。 目前常用的平衡盐溶液 有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2) 与碳酸氢钠和等渗水溶液(1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为 1:2)两种。 在纠正缺水后, 押的排泄有所增加, +浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降 K 低,故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达 40ml/h 后补充氧化钾。 (二)低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失,但缺水

少于失钠,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。机体减少抗利尿激素 的分泌,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透 压。但细胞外液量反更减少,组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量, 但使组织间液的减少更超过血浆的减少。面临循环血量的明显减少,机体将不再 顾及到渗透压而尽量保持血容量。肾素-醛固酮系统兴奋,使肾减少排钠,CI -和水的再吸收增加。 故尿中氯化钠含量明显降低。血容量下降又会刺激垂体后 叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,导致少尿。如血容量继续减少,上 述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。这种因大量失钠而致的休克, 又称低钠性休克。 病因 主要有:①胃肠道消化液持续性丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引

或慢性肠梗阻,以致钠随着大量消化液而丧失;②大创面慢性渗液;③肾排出水

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

和钠过多,例如应用排钠利尿剂(氯噻酮、利尿酸等)时,未注意补给适量的钠 盐,以致体内缺钠相对地多于缺水。 临床表现 随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、

脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时,肾的滤过量相应减少, 以致体内代谢产物潴留,可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷 等。 根据缺钠程度,低渗性缺水可分为三度: 1.轻度缺钠 病人感疲乏、头晕、手足麻木,口渴不明显。尿中 Na+减少。

血清钠在 135mmol/L 以下,每公斤体重缺氯化钠 0.5g。 2.中度缺钠 除上述症状外,尚有恶心、呕吐,脉搏细速,血压不稳定或下

降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠 和氯。血清 Na+在 130 mmol/L 以下,每公斤体重缺氯化钠 0.5~0.75g。 3.重度缺钠 病人神志不清,肌痉挛性抽痛,肌腱反射减弱或消失;出现木

僵,甚至昏迷。常发生休克。血清 Na+在 120 mmol/L 以下,每公斤体重缺氯化 钠 0.75~1.25 g。 诊断 根据病人有上述特点的体液丧失病史和临床表现, 可初步作出低渗性

缺水的诊断。进一步可作:①尿 Na+、CI-测定,常有明显减少。轻度缺钠时, 血清钠虽可能尚无明显变化,但尿内氯化钠的含量常已减少。②血清钠测定,根 据测定结果,可判定缺钠的程度;血清钠低于 135mmol/L,表明有低钠血症。③ 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠和尿素均有增高,而尿 比重常在 1.010 以下。 治疗 积极处理致病原因。针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情

况,采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注,以纠正体液的低渗状态和补充血容量。 1.轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。例如,体重

60kg 的病人,测定血清钠为 135mmol/L,则估计每公斤体重丧失氯化钠 0.5g,共 缺钠盐 30g。一般可先补给一半,即 15g,再加上钠的日需要量 4.5g,共 19.5g, 可通过静脉滴注 5%葡萄糖盐水约 2000ml 来完成。此外, 还应给日需要液体量 2000ml,并根据缺水程度,再适当增加一些补液量。其余一半的钠,可在第二日 补给。

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

2.重度缺钠

对出现休克者,应先补足血容量,以改善微循环和组织器官的

灌流。晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水和胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋 糖酐和血浆蛋白溶液等都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大 2~3 倍。接下去静脉滴注高渗盐水(一般 5%氯化钠溶液)200~300ml,尽速纠正血 钠过低,以进一步恢复细胞外液量和渗透压,使水从水肿的细胞内移。以后根据 病情再决定是否需继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。 一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量: 需补充的钠盐量 (mmol) =[血钠的正常值 (mmol/L) -血钠测得值 (mmol/L) ] ×体重(kg)×0。60(女性为 0。50) 。 按 17mmol Na+=1g 钠盐计算补给氯化钠的量。 当天补给一半和日需量 4.5g, 其中 2/3 的量以 5%氯化钠溶液输给,其余量以等渗盐水补给。以后可测定血 清 Na+、K+、CI-和作血气分析,作为进一步治疗时的参考。 3.缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调节功能,酸

中毒常可同时得到纠正, 一般不需一开始就用碱性药物治疗。 如经血气分析测定, 酸中毒仍未完全纠正时,可静脉滴注 1.25%碳酸氢钠溶液 100~200ml 或平衡盐 溶液 200ml,以后视情况再决定是否继续补给。在尿量达到 40ml/h 后,应补充 钾盐。 (三) 高渗性缺水 又称原发性缺水。 水和钠虽同时缺失, 但缺水多于缺钠,

故血清钠高于正常范围, 细胞外液呈高渗状态。位于视丘下部的口渴中枢受到高 渗刺激,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低渗透压。另方面,细胞 外液的高渗可引起抗利尿激素分泌增多,以致肾小管对水的再吸收增加,尿量减 少,使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量。如继续缺水,则因循环血量显著减 少引起醛固酮分泌增加,加强对钠和水的再吸收,以维持血容量。缺水严重时, 因细胞外液渗透压增高,使细胞内液移向细胞外间隙,结果是细胞内、外液量都 有减少。最后,细胞内液缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引 起脑功能障碍。 病因 主要为:①摄入水分不够,如食管癌的吞咽困难,重危病人的给水不

足,鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。②水分丧失过多,如 高热大量出汗(汗中含氯化钠 0.25%) 、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

临床表现 随缺水程度而有不同。根据症状轻重,一般将高渗性缺水分为三 度: 1.轻度缺水 除口渴外,无其他症状。缺水量为体重的 2%~4%。 2.中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮肤弹性差, 眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的 4%~6%。 3.重度缺水 除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄,甚至昏迷等脑功能障 碍的症状。缺水量超过体重的 6%。 诊断 根据病史和临床表现一般可作出高渗性缺水的诊断。实验室检查常发 现:①尿比重高。②红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。③血清钠 升高,在 150mmol/L 以上。 治疗 应尽早去除病因,使病人不再失液,以利机体发挥自身调节功能。不

能口服的病人,给静脉滴注 5%葡萄糖溶液或 0.45%氯化钠溶液,以补充已丧失 的液体。 估计需要补充已丧失的液体量有两种方法: ①根据临床表现的严重程度, 按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的 1%,补液 400~500ml。②根据血 Na+浓度来计算。 补水量 (ml) =[血钠测得值 (mmol/L) -血钠正常值 (mmol/L) ] ×体重(kg)×4。计算所得的补水量不宜在当日一次补给,以免发生水中毒。 一般可分二日补给。当日先给补水量的一半,余下的一半在次日补给。此外,还 应补给日需要量 2000ml。 必须注意,血清 Na+测定虽有增高,但因同时有缺水,血液浓缩,体内总 钠量实际上仍有减少。故在补水的同时应适当补钠,以纠正缺钠。如同时有缺钾 需纠正时,应在尿量超过 40ml/h 后补钾,以免引起血钾过高。经过补液治疗后, 酸中毒仍未纠正时,可补给碳酸氢钠溶液。 (四) 水过多 又称水中毒或稀释性低血钠。 系指机体入水总量超过排水量,

以致水在体内潴留,引起血液渗透压下降和循环血量增多。水过多较少发生。仅 在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下, 机体摄入水分过多或接受过多的 静脉输液,才造成水在体内蓄积,导致水中毒。此时,细胞外液量增大,血清钠 浓度降低,渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高,水移向细胞内,结果是 细胞内、外液的渗透压均降低,液量增大。此外,增大的细胞外液量能抑制醛固 酮的分泌,使远曲肾小管减少对 Na+的重吸收,Na+从尿内排出增多,因而血

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

清钠浓度更加降低。 临床表现 可分为两类: 发病急。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高,引起各

1.急性水中毒

种神经、精神症状,如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊 厥、谵妄,甚至昏迷。有时可发生脑疝。 2.慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等,但往往被原发疾病的

症状所掩盖。病人的体重明显增加,皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一 般无凹陷性水肿。 实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降 低; 血浆渗透压降低, 以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加。 治疗 预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者,如疼痛、

失血、 休克、 创伤和大手术等; 急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人, 应严格限制入水量。对水中毒病人,应立即停止水分摄入,在机体排出多余的水 分后,程度较轻者,水中毒即可解除。程度较重者,除禁水外,用利尿剂促进水 分排出。一般用渗透性利尿剂,如 20%甘露醇或 25%山梨醇 200ml 静脉内快速 滴注,以减轻脑细胞水肿和增加水分排出。也可静脉注射袢利尿剂,如速尿和利 尿酸。尚可静脉滴注 5%氯化钠溶液,以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞 肿胀。 二、钾的异常 有低钾血症和高钾血症,以前者为常见。 (一)低钾血症 血清钾的正常值为 3.5~5.5mmol/L。低于 3.5mmol/L 表示

有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有:①长期进食不足。②应用速尿、利 尿酸等利尿剂,肾小管性酸中毒,以及盐皮质激素过多,使钾从肾排出过多。③ 补液病人长期接受不含钾盐的液体。④静脉营养液中钾盐补充不足。⑤呕吐、持 续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等,钾从肾 外途径丧失。一般来说,持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。 临床表现 肌无力为最早表现,一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干

和呼吸肌。 有时可有吞咽困难, 以致发生食物或饮水呛入呼吸道。 更后可有软瘫、

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。 心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、 变宽、双相或倒置,随后现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。但低钾血症病人不 一定出现心电图改变,故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。 应该注意, 病人伴有严重的细胞外液减少时,低钾血症的一些临床表现有时可以 很不明显;而仅出现缺水、缺钠所致的症状,但在纠正缺水后,由于钾的进一步 被稀释,而可出现低钾血症的一些症状。缺钾严重的病人有时会发生多尿,其原 因是缺钾能阻碍抗利尿激素的作用,以致肾失去使尿浓缩的功能。此外,血清钾 过低时,K+由细胞内移出,与 Na+、H+交换增加(每移出 3 个 K+,即有 2 个 Na+和 1 个 H+移入细胞内) ,细胞外液的 H+浓度降低;而远曲肾小管排 K +减少、排 H+增多。结果发生碱中毒,病人出现碱中毒的一些症状,但尿呈酸 性(反常性酸性尿) 。 一般可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊 断,但一般不宜等待心电图显示出典型改变后,才肯定诊断。血清钾测定常有降 低。 治疗 应尽早治疗造成低钾血症的,病因,以减少或中止钾的继续丧失。

临床较难判定缺钾的程度。 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血 清钾<3mmol/L ,给 K+200~400mmol,一般才能提高血清钾 1mmol/L。血清 钾为 3.0~4.5 mmol/L,补给 K+100~200mmol,一般即可提高血清钾 1mmol/L。 细胞外液的钾总量仅为 60mmol,如从静脉输入含钾溶液过速,血钾即可在短时 间内增高很多,引起致命的后果。补钾的速度一般不宜超过 20mmol/h,每日补 钾量则不宜超过 100~200mmol。如病人有休克,应先输给晶体或胶体溶液,以 尽快恢复血容量。待每小时尿量超过 40ml 后,再从静脉输给氯化钾溶液。输入 氯化钾尚有其他用处。 由于低血钾常伴有细胞外碱中毒, 和钾一起输入的 CI-可 有助于减轻碱中毒。此外,氯缺乏还能影响肾保钾的能力,故输给 KC1,除可补 充 K+外, 还可增强肾的保钾作用,有利于低钾血症的治疗。完全纠正体内缺 钾需时较长,病人能够口服后,可服钾盐。 (二)高钾血症 血清钾超过 5.5mmol/L 时,即称高钾血症。其原因大多和

肾功能减退, 不能有效地从尿内排出钾有关。常见 原因有:①进入体内(或血

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

液内)的钾增多,如口服或静脉输入氯化钾,服用含药物,组织损伤,以及大量 输入保存期较久的库血等。②肾排泄功能减退,如急性肾功能衰竭,应用保钾利 尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶) ,以及盐皮质激素不足等。③经细胞的分布异常, 如酸中毒、应用琥珀酰胆碱,以及输注精氨酸等。 临床表现 一般无特异性症状,有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四

肢软弱等。严重高钾血症有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血 压等。常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心搏骤停。高钾血症,特别是血钾 超过 7mmol/L 时,几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期 T 波高而 尖 QT 间期延长,随后出现 QRS 增宽,PR 间期延长。 诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床

表现时,即应考虑有高钾血症的可能,并应作心电图检查。血清钾常增高。 治疗 高钾血症病人有心搏突然停止的危险,故发现病人有高钾血症后,除

尽快处理原发疾病和改善肾功能外,还应考虑: 1.停给一切带有钾的药物或溶液,尽量不食含钾量较高的食物,以免血钾更 加增高。 2.降低血清钾浓度 (1)使 K+暂时转入细胞内:①静脉注射 5%碳酸氢钠溶液 60~100ml 后, 继续静脉滴注碳酸氢钠 100~200ml。高渗碱性溶液可使血容量增加,K+得到稀 释,又 K+移入细胞内或由尿排出,有助于酸中毒的治疗。注入的 Na+,也可 对抗 K+的作用。②用 25%葡萄糖溶液 100~200ml,每 3~4g 糖加 1u 胰岛素, 作静脉滴注,可使 K+转移入细胞内,暂时降低血清钾浓度。必要时,每 3~4 小时重复给药。③肾功能不全,不能输液过多者,可用 10%葡萄糖酸钙溶液 100ml、11.2%乳酸钠溶液 50ml、25%葡萄糖溶液 400ml,加入胰岛素 30u,作 静脉持续滴注 24 小时,每分钟 6 滴。 (2)应用阳离子交换树脂:每日口服 4 次,每次 15g,可从消化道携带走 较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻,以防发生粪块性肠梗阻。也可加 10%葡萄糖溶液 200ml 后作保留灌肠。 (3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析,一般用于上述疗法仍不能降低血 清钾浓度时。

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

3。 对抗心律失常 静脉注射 10%葡萄糖酸钙溶液 20ml。 钙与钾有对抗作用, 能缓解 K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用 30~40ml 葡萄 糖酸钙加入静脉补液内滴注。

历年真题:

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net

成人高考专升本医学综合电子教案

www.hxck.net


相关文档

临床医学基础知识重点:外科钾离子代谢异常与酸碱代谢异常
[医学]2005年成人高考专升本试题含答案—医学综合
湖北成人教育2018年成人高考专升本医学综合考试-湖北成人高考
全国成人高考专升本统考复习专用教材_医学综合第七章能量代谢和体温
2013年全国成人高考专升本医学综合模拟试题及答案课案
2016年成人高考专升本医学综合考试真题及答案
2015年成人高考专升本医学综合考试真题及答案
2014年成人高考专升本医学综合考试真题及答案
2014年成人高考专升本《医学综合》考试真题及答案
2015年成人高考专升本医学综合考试真题及答案资料
电脑版