医嘱管理制度与流程

精选资料 株洲恺德心血管病医院(株洲恺德医院) 医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确 保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经 医务部核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。 没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核 签名后方可发送,医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱 都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包 括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行 电子医嘱或手写医嘱,特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手 术中所用的口头医嘱应在抢救结束后 6 小时内或手术结束时补录医 嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧 急情况下由医生书面下达,药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱 由护士核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后 2 小 时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行 查房的医嘱要求在上午 11 时以前开出,但病情变化可以随时开出医 嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后 顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液 超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度 按标准医嘱执行:为 20~40 滴/分钟,需要超过此范围时医生要注明 可修改编辑 精选资料 每分钟的滴速或毫升数。用药途径(如:口服)、药物单位(如:克) 等内容都不可以省略。 6、医生下达医嘱后,由护士逐项核对、执行并在分类执行单上签全 名及执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签, 条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验 项目,检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况 应及时相互沟通和联系、核实。 8、医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心电图等)、 骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时,要 在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料, 以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料 给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理 检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录 中。 9、长期医嘱:内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊 体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序:一般先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱, 然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱,包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复。开出需 紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执 行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱,药学人员、护士有责任及时通 知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱,按如下流程执行或澄 清:首先向开出医嘱医生查询确认,如仍有疑问或模糊不清的应向科 室负责人(甚至医务部)报告,直至确认无疑后执行。 可修改编辑 精选资料 14、如本班护士未能执行的医嘱,必须向下一班护士口头交班并在护 士交班本上注明。 15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理,没有医生的医嘱,护士不 得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下,护士有权根据心肺 复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置,并及时报告医生。所 有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存 在病历中。 16、口头医嘱:只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下 达口头医嘱,其中在某些特殊情况下,当医生不能够立即到达现场而 又需要立即处理时可以执行电话医嘱,其他情况不允许使用口头医嘱 或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定医嘱者姓名、医嘱 内容并复述医嘱内容,经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执 行,执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后 6 小时内由下 达口头医嘱的医生补开医嘱内容。 17、病人术后,应停止术前医嘱,重开术后医嘱。开术后医嘱时,必 须在长期医嘱中写明“术后医嘱”,术后医嘱开出后,术前医嘱自动停 止。 18、如果临时医嘱开出后发现需要更改,护士未执行的情况下,医生 可在医嘱单写“取消”,并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能 再取消,也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要 取消则按照长期医嘱的停止进行操作。 19、如果医嘱更改过多,须重整医嘱。 20、由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中一 种药物时,则需要停止或取消整组,然后重新开出整组医嘱,不允许 只取消或停止其中的某一药物。 21、医嘱处理过程中发现的错误,科室要进行登记、上报、总结、分 析,以便总结经验,不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要 证据,也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件,任何人不准私 自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长,病历太厚时,经主管医 可修改编辑 精选资料 生及科室主任同意,可以将部分医嘱单收藏,交护士长保管,但在病 历中尽量保留一个月以内的记录,在病人出院时要将病人的全部医嘱 整理好放入病历中。 可修改编辑 精选资料 THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书,学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载,资料仅供参考 可修改编辑

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