医嘱制度(医院管理制度)

医嘱制度
一、医嘱分类 1、长期医嘱:有效时间超过 24 小时以上,医师注明停止时间后
即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上,如出院、死亡, 其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱:有效期在 24 小时以内,指定执行的临时医嘱,应 严格按指定时间内执行。
3、临时备用医嘱(SOS 医嘱):仅在 12 小时内有效,过期尚未 执行则自动失效。
4、长期备用医嘱(prn 医嘱):有效时间在 24 小时以上,经治 医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内做记录。 二、医嘱下达
1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只 包含一个内容。
2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,一般应在上 午 10 点前完毕。
3、医嘱要用蓝黑钢笔书写,层次分明,内容准确清楚,字体端 正。应用国际通用缩写符号。
4、医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如 16/5; 时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;用量、 用法应上下对齐。一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂 量和时间,则与末尾排齐写于第二行,并签全名。同一患者若有数条

医嘱,且时间相同,只需在第一行及最后一行写明时间,采用封头、 封尾签名,中间可用“··”表示。
5、时间的写法,应以 24 小时为计,午夜 12 时后为次日,如 12 时 5 分应写为 0 05
6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名,不得用化学元 素符号代替。大液体可简写:5%G.S、0.9%N.S、5%G.N.S。
7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用 “片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。
8、用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方 法可简写成:皮下注射为“i.h”或“皮下”,皮内注射为“i.d”或 “皮内”,肌肉注射为“i.m”或“肌注”,静脉注射为“i.v”或静 注,输液为“i.v gtt”或静滴。每日 3 次可写成“tid”,每 4 小 时可写成“q4h”。
9、医嘱不得涂改,需要更改或撤销医嘱时,应当使用红色墨水 在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样,并签名。
10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间, 并签名。
11、两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全 部医嘱,再书写新医嘱。
12、长期医嘱超过 2 页或不便查对、执行时,应由护士重整医嘱。 重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱 时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线(表示蓝线以上医嘱全部作

废),横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页 在医嘱栏内划一条蓝线,并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样,在日期 时间栏写明当天日期和时间并签名。
13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用;毒、麻、精神药品 按相应管理制度执行。
14、医师下达医嘱要认真负责,禁止不见患者就下医嘱;医师开 出医嘱后要仔细复查,无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须 及时向护士交待清楚;下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医 嘱的理由,并及时向患者说明沟通。 三、医嘱执行
1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消 各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行 。
2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执 行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药 时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执 行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明 时间并签全名。
3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作 “阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。
4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。 5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录 单上标明。

6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组 织总查对一次,每班、每次查对后应签名。
7、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达 口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经治医师核对无误后方可执行。抢 救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。
8、一般情况下,无医嘱护士不得对患者作对症处理,如在抢救 危重患者的紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要的处置,并及 时向医师报告,据实补记医嘱。


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