医嘱处理制度_图文

医嘱处理制度 ICU xxx 关于医嘱 ? 医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令。 ? 是根据患者病情制订的诊疗计划, 是护士执行各项治疗的依据。 ? 医嘱由医生护士共同完成。 医嘱的法律效力 ? 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规 定的法庭证据。 ? 《侵权责任法》的实施,已没有主观 病历和客观病历之分,患方可以复印 所有的病历资料! ? 发生纠纷的病历中任何一个地方(包 括医嘱)被发现作假,整份病历就会 失去法律效力,医疗机构就会被直接 推定有错—负全责! 医嘱的分类 ? 医嘱根据其有效时间和下达途径 分为长期医嘱、临时医嘱、书面 医嘱、口头医嘱等 ? 口头医嘱、书面医嘱 ? 长期医嘱、临时医嘱 ? 长期备用医嘱、临时备用医嘱 长期医嘱的概念 ? 长期医嘱是指执行两次以上 的定期医嘱,有效时间在24 小时以上,当医生注明停止 时间后失效 。 规范的长期医嘱单设计及内容 ? 长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院(病历)号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名 黑色 长期医嘱内容的下达顺序 ? 疾病护理常规、护理级别、饮食、 病重或病危(非病重病危不写)、 体位要求、特殊处理(监测血压、 脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾 化等) 、常用口服药、注射用药、 静脉用药。 临时医嘱的概念 ? 临时医嘱指一次完成的医嘱,有效时间在 24小时内,一般仅执行一次。包括诊断性 的一次性检查、处置、临时用药。 ? 有的临时医嘱限定执行时间,如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; ? 有的临时医嘱需立即执行,如阿托品 0.5mg 肌注,st。 ? 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。 规范的临时医嘱单设计及内容 ? 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院(病历)号、页码、日期、下达医嘱时 间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、 执行护士签名等。 ? 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、 临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备 用医嘱(PRN)的执行记录。 红色 医嘱单在病历中的排列位置 ? 运行病历中医嘱单的排列顺序: 体温单→长期医嘱单→临时医嘱单 排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排) ? 出院病历中医嘱单的排列顺序: ------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排 在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排) ? 资质:取得护士执业资格 的注册护士方可处理和执 行医嘱! 关于执行医嘱 ? 1.临床科室护士负责打印医嘱执行单,并与 管床的责任护士核对执行,责任护士执行 医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和 姓名。 ? 2.在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对 制度,以防差错和事故发生。执行医嘱时 严格执行床边双人查对制度 关于执行医嘱 ? 1.临床科室每天对所有患者医嘱必须总核对 一次 ? 2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。 医嘱执行单在科室专项保存。 规范执行医嘱与保障患者安全 临床工作中经常可遇到一些特殊情况, 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱; 正在进行无菌操作,医生不能书写医嘱, 而患者又急需处理;患者突然出现病情变 化,医生不能立即到达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下,医生可以使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效 沟通,做到正确执行医嘱,确保患者的医 疗安全,对此要有严格的管理措施。 护士怎样正确执行口头医嘱 ? 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时, 医生准确的下达,护士复述一便,医护双 方确认无误,双重检查,护士执行。 ? 护士执行后将相关物品留存。(药物、安 瓿、药瓶等,待抢救结束后核查)。 ? 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。 ? 抢救结束后,医师根据抢救记录本据实补 记医嘱,医嘱时间应为抢救时下达时间。 护士怎样正确执行口头医嘱 ? 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识,突出抢救时 的急需,而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要,应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。 ? 2、做好口头医嘱的管理医生是关键,应 严格做到:清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径,复读 2遍以上确认。 护士怎样正确执行口头医嘱 ? 3、护士是医嘱的直接执行者,应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认,现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后,应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证, 以备核查。 护士怎样正确执行口头医嘱 ? 4、应在抢救结束后,尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作,在2h 内据实补记. ? 医生离开抢救现场之前,应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名,执 行护士确认签字后医生方可离开。 ? 5、特殊药物,如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。 护士怎样正确执行口头医嘱 ? 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃,以作为核对时 使用。 ? 7、建立双方查对制度,确保口头医 嘱的正确实施,保证患者安全,同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。 发生相关医嘱不良事件的原因分析 1、对医嘱重要性认识不足,制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严,不能严格把关 3、签名签时不严谨,缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识,临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。 落实《护士条例》 ? 《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任?如有,将如何定性? 两方观点: ? A:护士执行违法违规医嘱,明显违背《护 士条例》关于护士义务十七条之规定,应承 担一切相应后果。 ? B:如非明确错误医嘱,或者护士已经提出 疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行 而产生后果,护士无责任。 落实《护士条例》 ? 《护士条例》为护士应对违法违规 医嘱明确了应对方向,相关案例则

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