学生心理健康状况登记表


学生心理健康状况登记表
班 级 班主任 班 长

本班 学生 心理 动向

最近 发生 问题

序号

姓名

性别

主要情况及表现

特别 关注 对象

备注: 1. 各班班主任于 3 月 1 日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心。 2. 若同学中出现心理上的紧急情况,班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。 3. 填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引
一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。 二、 “本班学生心理动向” 1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件 的态度和看法; 2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件, 以及同学们对该活动和事件的 态度和看法; 3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法; 4.其他。 三、 “最近发生问题” 1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际 关系等。 2. 本项如填写个别同学的问题,请注明该生的姓名。 四、 “特别关注对象” 1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。 2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。 3.患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生。 4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。 5.遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或身边同学遭遇突发 事件的学生。 6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。 7.适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题,导致心理、行为 异常的学生。 8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 9.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生。 10.因其他各种问题,如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑,出现 心理、行为异常的学生。


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